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随着老龄化程度不断加深，如何有效服务老年慢病群体，成为基层医疗卫生服务面临的一大挑战。在北京市昌平区史各庄街道辖区内，老年人及因病致残人口比例持续攀升，高血压、糖尿病等慢性病高发，传统医疗服务难以覆盖其“生理—心理—社会”全方位的健康需求。面对这一现实，自2023年起，史各庄社区卫生服务中心以“医务社工”为关键纽带，通过项目化运作，探索构建起一套“角色赋能+专业方法+多部门协同”的助老助残全链条服务体系，真正把健康服务做到老人心坎里。

史各庄社区卫生服务中心党支部副书记王昭回忆，2023年5月，在昌平区民政局资金支持下，“四叶草全心关爱—医务社工助力老年慢性病群体健康管理服务项目”正式落地该中心，并探索出了“医务社工+家庭医生+家庭保健员+志愿者”四方力量的协同服务模式。

“当时，我们通过健康档案比对、入户走访、量表评估等方式，完成对200名老年慢病患者的精准筛查，细致记录疾病类型、用药情况、家庭照护、社会参与等。”王昭表示，这些服务对象被划分为三类：Ⅰ类为高危型，多为独居、失能且慢病控制不佳的老人，占比32%；Ⅱ类为潜力型，这类老人有照护者但缺乏管理知识，占比45%；Ⅲ类为稳定型，一般健康状况良好但需预防指导，占比23%。

分类之后，是更具针对性的分层干预。针对I类对象开展细致的个案管理，为高危老人匹配专属医务社工和家庭医生，制订“1+N”个性化服务方案，如医务社工联动家庭医生调整用药方案，协调志愿者上门协助测血糖、提醒用药等。

针对Ⅱ类、Ⅲ类对象，则招募有共性问题和需求的老年残障群体，通过小组支持和教育等方式，为其提供服务。在这里，老年人可以参与高血压慢病管理小组、糖尿病慢病管理小组，既有专家授课，也有同伴分享，更有实操训练，能学习到各类养生常识、饮食搭配、身体锻炼等知识。

项目推进之初，史各庄社区卫生服务中心专职医务社工仅2人，如何服务好大体量的辖区老人？答案在于激活社区志愿者力量。

“我们充分发动辖区企业和学校资源，吸引了来自小米、三一重工等企业的员工和周边高校的大学生。社区里的退休干部、街道卫生专干也被动员起来，成为我们健康服务体系中充满活力的‘毛细血管’。”王昭说。如今，这支志愿者队伍已壮大至近百人。

志愿者们上岗前需经过系统培训，掌握基础健康监测技能，包括血压测量、用药记录等，配合家庭医生开展季度随访，形成了“专业服务+邻里互助”的支持网络。史各庄社区卫生服务中心还在“志愿北京”平台注册了服务队，为志愿者记录工时、提供补助，激发持续参与热情。

“正是依靠志愿团队，我们才能将过去零散的力量凝聚起来，织成一张结实的健康网络，把服务真正做实。”王昭说。

王昭说，“四叶草全心关爱—医务社工助力老年慢性病群体健康管理服务”项目虽在2023年11月结束，但慢病群体管理服务常态化持续至今，而且其服务模式已复制到其他项目中。随着老残群体康复与社会融入、认知障碍筛查、家庭照顾者支持等项目陆续推进，医务社工成为中心不可或缺的“资源链接者”与“服务整合者”。

王昭深切体会到，随着项目深入，医务社工在基层社区卫生服务中心的角色愈发不可替代。截至目前，该中心医务社工部通过积极链接各方资源，累计争取项目资金近59万元，为居民带来了实实在在的获得感。更重要的是，他们的存在让家庭医生能更专注于医疗业务，而医务社工则通过贴心服务，显著提升了居民满意度，甚至收获了一份来自12345热线的特殊“表扬工单”。

“居民认识我们、信任我们，有困难愿意找我们，这就是我们最大的成就。”王昭说。

文/本报记者蒋若静王怡萱(EN097)

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